河北沧州冀惠保理赔流程（住院费+高额药品费）

一、住院医疗医保内费用理赔流程：

第一步：申请

线下申请：拨打95519转2号键申请，或至中国人寿财产保险股份有限公司河北省各营业网点申请。

第二步：准备材料

1. 被保险人、申请人有效身份证件(复印件，大陆二代身份证需提供正反面复印件)

2. 新生儿或未成年人出险，需提供与申请人的关系证明(复印件)

3. 病历资料，包括但不限于出院小结、门诊病历、诊断证明书、基因检测报告、CT/MRI报告、病理及其他各项检查检验报告(复印件)

4. 医疗费用发票(原件)及费用明细清单，基本医疗保险结算单、大病(互助)保险结算单，特药处方(原件)

5. 银行账户信息：包括开户行、户名、账号(复印件)

6.若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算分割单原件及与之对应的病历资料、发票复印件、费用清单、处方、基本医疗保险结算单复印件、大病(互助)保险结算单复印件等全部理赔材料

7. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料(原件)

8. 当保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件(原件)

9.保险期间内，由于工作等原因，被保险人的社会医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是河北省及所辖各地市基本医疗保险参保人的有效证明：河北省及所辖各地市基本医疗保险的缴费记录，或单位(或医保局)出具的证明等

第三步：邮寄

请将您的理赔申请书及理赔材料邮寄至您社会医疗保险所在地的中国人寿财险营业网点，地址如下(邮费由您承担)：

温馨提示：为避免邮件丢失等，建议您复印留存一份理赔资料，并保留快递单。

二、特定高额药品费用理赔流程

第一步：申请

线下申请：拨打95519转2号键申请，或至中国人寿财产保险股份有限公司河北省各营业网点申请。

第二步：准备材料

1. 被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明)

2. 病历材料(包括但不限于门诊病历、诊断证明书、入院记录、出院记录等)

3. 相关检查报告(影像检查报告、病理报告、免疫组化/基因检测报告及其他各项检查检验报告)

4. 药品处方

5. 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料

6. 购药费用发票原件及费用明细清单，若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算分割单原件(如已自行购买目录内特药需提供)

第三步：邮寄

请将您的理赔申请书及理赔材料邮寄至您社会医疗保险所在地的中国人寿财险营业网点，地址如下(邮费由您承担)：

温馨提示：为避免邮件丢失等，建议您复印留存一份理赔资料，并保留快递单。

第四步：完成理赔

注意：本产品对特定高额药品用药合理性审核通过后，如您在理赔申请前已自行购买目录内特定药品，保险公司将向被保险人支付理赔款。若您申请药品直付将有服务专员致电联系被保险人确认领取购买药品的方式及时间，具体如下：

1. 到店领取购买药品：

若被保险人选择自行前往指定药店领取购买药品，服务专员将电话联系被保险人确认领取地址并发送购药凭证，被保险人需携带处方原件、购药凭证等要求提供的相关资料至冀惠保指定药店领取，经确定材料完整无误后，被保险人仅需支付需个人承担的药品费用。

2. 申请送药上门：

若被保险人选择送药上门，服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送购药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料，经确定材料完整无误后，被保险人仅需支付需个人承担的药品费用。

三、注意事项

1.我们在接收到您的材料后将尽快处理：通常情况下，我们会在资料完整之日起30天内结案，特殊情况，我们将严格按照保险法规定，在资料完整之日起60天内结案。

2. 医院网络：住院医疗费用医院网络须为基本医疗保险定点公立医院，特定高额药品费用医院网络须为二级及以上基本医疗保险定点公立医院。

3. 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

(1)住院医疗费用的下列任一情形：

①河北省及所辖各地市基本医疗保险基金及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用。

②生育原因导致的医疗费用。

③遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的住院医疗费用。

④被保险人因生效日前已患本产品“住院医疗费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的住院医疗费用。

(2)特定高额药品费用的下列任一情形：

①药品处方的开具与本产品《冀惠保特定高额药品目录》的支付范围不符。

②未在本产品约定的医院或药店购买的药品，或每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

③药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

④被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药：指以下两种情况之一：实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。)

⑤被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

⑥遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，主动吸食或注射毒品，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的药品费用(不含《冀惠保特定高额药品目录》中的适应症)。

⑦被保险人因生效日前已患本产品“特定高额药品费用既往症约定”中的疾病或其并发症导致的特定高额药品费用。

⑧被保险人未经保险公司处方审核通过的特定高额药品用药，保险公司不承担相应赔付责任。

(3)本产品保险条款中的其他责任免除情形。

4.关于被保险人既往症的约定

(1)住院医疗医保内费用(保障责任一)：被保险人在产品生效(2021年1月11日)已患如下疾病并因此导致在保险期间内发生住院医疗费用，本产品不予赔付。具体重大疾病包含：

①肿瘤：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

②肝肾疾病：肾功能不全;肝硬化、肝功能不全;

③心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)，脑血管疾病(脑梗死、脑出血)，高血压病(III期)，糖尿病且伴有并发症;

④肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

⑤其他疾病：系统性红斑狼疮;瘫痪;感染艾滋病毒或患艾滋病;再生障碍性贫血;溃疡性结肠炎。

⑥遗传性疾病，先天性畸形、变形和染色体异常，感染艾滋病毒或患艾滋病，精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)导致的住院医疗费用。

(2)特定高额药品费用(保障责任二)：被保险人在产品生效(2021年1月11日)前如已患有下列疾病或已存在患下列疾病的病前症状，并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生特定高额药品费用，本产品不予支付。

①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)。

②罕见病及其他：血小板减少症，高苯丙氨酸血症，肢端肥大症，HIV感染病史。

5.关于使用社会医疗保险的约定

(1)被保险人未使用所属社会医疗保险先行报销结算的，本产品不承担保险责任。

(2)所属社会医疗保险：指河北省及所辖各地市基本医疗保险(职工、居民)参保人所属的，包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助保险等政府举办的保险。

(3)基本医疗保险参保地变更：保险期间内，由于工作等原因，被保险人的基本医疗保险关系转至河北省以外地区的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是河北省及所辖各地市(职工、居民)参保人的有效证明。

6.关于异地报销的约定：已办理医保异地就医备案的，在省外医疗机构(仅限中国大陆境内的二级以上社会医疗保险定点公立医院)就医，可正常申请理赔;未经备案转往省外定点二级以上公立医院的，医保范围内医疗费用(保障责任一)报销比例为40%;在非社会医疗保险定点二级以上公立医院所产生的医保范围内医疗费用(保障责任一)不予报销。

7.关于特定高额药品费用保险金申请及给付的约定

(1)药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由二级以上(含二级)基本医疗保险定点公立医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。指定专科医生须满足以下条件：①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。⑤根据处方管理办法：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，有开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

(2)药品申请：如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店(详见附录二，下同)购买药品，本产品也支持预约送药上门服务。在指定药店购买的符合本产品约定的特定高额药品费用，且已经申请通过药品直付，被保险人(或受益人)仅需支付需个人承担的费用。

(3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核;②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

(4)《冀惠保特定高额药品目录》：见附录一。

8.审核中，若需要您补充其他材料等情况，烦请您予以配合，以便我们尽早完成理赔。

四、附录

【附录一】：冀惠保特定高额药品目录

说明：为更好的向被保险人提供保障，结合河北省(含辖区内各地市)基本医疗保险、大病保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《冀惠保特定高额药品目录》调整的权力，如有调整将在“冀惠保”公示。

【附录二】：沧州冀惠保特定高额药品指定药店

名称：国药乐仁堂沧州医药有限公司鼓楼店

地址：河北省沧州市新华区新华东路21号鼓楼广场商铺D123铺

性质：医保双通道

说明：为更好的向被保险人提供保障，本产品保留对药店的调整权力，届时以“冀惠保”最新发布为准。